K.I.P.U

Miten haava muuttuu kivuksi?

Haavan, palovamman tai mustelman aiheuttama kudoksen vaurio muuttuu polttavaksi, teräväksi tai tylpäksi kivuksi kemian ja sähkön avulla. Toisin sanoen kudostuhosta muuttuu tuntemus monien sähköisten ja kemiallisten tapahtumasarjojen jälkeen. Tämä on terve ja toivottu reaktio kehossamme, jotta välttäisimme lisävaurion ja osaisimme varoa juuri syntynyttä vammaa, antaa tälle mahdollisuuden parantua. Kivun kroonistuminen, eli pitkittyminen vamman paranemisen jälkeen, sen sijaan on asia erikseen. Pyrin tässä tekstissä selittämään hieman kivun mekanismeja, miten aistimuksesta tulee aistimus ja mitä tapahtuu kun kipu pitkittyy. 

Ensin tarvitaan kudos, kuten iho, lihas tai nivel, jossa sijaitsee erilaisia hermopäätteitä. Toisissa kudoksissa näitä on paljon, kuten ihossa, ja toisissa vähemmän, kuten sisäelimissä. Osa hermopäätteistä aistii lämpöä, osa terävää ja osa päätteistä välittää kipua kun niihin kohdistetaan kudosvauriota aiheuttava ärsyke. Toisin sanoen, kun esimerkiksi iholle painetaan jääpussi, tietyn tyyppiset hermopäätteet aktivoituvat ja lähettävät viestin eli hermoimpulssin kohti keskushermostoa. Hermonimpulssin nopeus vaihtelee myös erityyppisillä hermopäätteillä, toiset välittävät terävää kipua nopeasti, kuten veitsellä leikatessa sormeen, ja toiset välittävät tylppää kipua, joka seuraa hitaammin vamman sattuessa. Tästä muodostuu siis ensimmäinen vaihe, hermopäätteiden ärsytys/kudostuho, jonka seurauksena sähkökemiallinen viesti lähtee kulkemaan pitkin hermoa kohti selkäydintä.

Toisessa vaiheessa viesti siirtyy hermosolusta selkäytimeen. Selkäytimen kipuviestiä kuljettava verkosto aktivoituu ja lähtee siirtämään viestiä kohti aivorunkoa ja viimein aivokuorelle, ylöspäin siis! Ennen viestin saapumista aivoihin sitä kuitenkin muunnellaan selkäytimessä, ja tämä onkin tapahtumaketjun kolmas vaihe. Selkäytimessä on verkosto, joka estää kipua välittävien ratojen toimintaa. Näihin niin sanottuihin inhibitorisiin ratoihin vaikuttavat mm. stressi tai opioidipohjaiset kipulääkkeet. Tähän osaltaan perustuu ihmisen kyky olla aistimatta kipua kovin stressaantuneessa tilanteessa, kuten kolarissa. Toisaalta kroonisen kivun aistimuksessa selkäytimessä saattaa tapahtua kivun voimistumista.

Viimeinen vaihe tapahtuu aivokuorella, jossa kipuviestistä muuntuu tuntemus. Aivoissa on omat alueensa, jotka muodostavat verkoston, joiden tehtävä on käsitellä kipuinformaatiota. Tämä niin sanottu kipumatriisi osallistuu yhdessä aikaisempien kokemuksien ja geneettisen alttiuden kanssa itse kipuaistimuksen syntyyn. Kivun laatu, voimakkuus, sijainnin hahmottaminen sekä arvio mahdollisesta uhasta vaihtelevat yksilöllisesti edellä mainittujen asioiden johdosta.  Toisin sanoen stressi, aiemmat kokemukset kivusta, odotukset, käsitykset ja ajatukset vaikuttavat myös itse kivun kokemiseen. 

Kroonisesta kivusta puhutaan yleisesti kun kipu on kestänyt yli 3-6kk. Kipu voidaan määritellä krooniseksi myös silloin kun se kestää pidempään, kun kudoksen paraneminen. Toisin sanoen kivun aiheuttaja on poissa, mutta itse kipu ei.

Kipu pitkittyy erilaisilla mekanismeilla. Perustaudin aiheuttama jatkuva kudostuho aiheuttaa pitkittynyttä kipua, kun itse tautia ei saada hallintaan. Tällainen on esimerkiksi nivelreuma. Hyvin toisenlainen ilmiö tapahtuu hermokudoksen vauriossa, kuten ääreishermon vauriossa, selkäydinvammassa tai aivoinfarktissa. Nämä kyseiset tapahtumat aiheuttavat pysyviä muutoksia kipuviestiä siirtäviin ja välittäviin ratoihin, jolloin tavallisesta kosketuksesta saattaa muuttua kivulias tai kehittyy täysin spontaani jatkuva kipuviesti. Kuitenkaan kaikilla ei tapahdu yllä mainittua kivun kroonistumista esimerkiksi hermovauriossa. Tutkimuksilla on pystytty osoittamaan yksilöiden välisiä eroja kyvyssä puolustautua vaurioilta, jotka kohdistuvat kipua välittäviin järjestelmiin. Toisin sanoen geenimme tarjoavat valmiudet myös tähän!

Mitä sitten tapahtuu kun kipu kroonistuu?

Kipuviestin voimakkuus säädellään siis selkäytimessä. Tasapaino kipua voimistavien sekä kipua jarruttavien ratojen välillä ratkaisee miten voimakkaana kivun tunnemme. Kivun kroonistumista edes auttaa siis joko jarruttavan radan heikkeneminen tai voimistavan radan vahvistuminen. Mikäli kudokseen aiheutetaan riittävän voimakas ärsyke, aktivoituu selkäytimessä tietyn tyyppinen reseptori (NMDA-reseptori), joka herkistää seuraavan solun välittämään voimakkaamman viestin eteenpäin, vaikka itse kudoksesta tuleva ärsyke ei muutu. Näin ollen kipuviesti voimistuu edetessään ylöspäin. Tämän reseptorin aiheuttamaa viestiä ei saada vaimentumaan kehon omilla morfiinin kaltaisilla aineilla, vaan päinvastoin, järjestelmä alkaa tuottaa välittäjäaineita, jotka voimistavat kipuviestiä. Kipua jarruttavien solujen yliaktivoituminen saattaa johtaa niiden tuhoutumiseen, jonka vuoksi kipua jarruttavajärjestelmä joutuu alakynteen. Näin kipuviesti voimistuu ja kipua hillitsevä järjestelmä ei saa tilannetta haltuun. 

Edellä mainittu reaktio, monien muiden tapahtumien, joukossa voi johtaa aivojen alueen muutoksiin. Esimerkiksi pitkään jatkunut kipu saa ihmisen ajattelemaan kipua jatkuvasti. Tämä johtaa aivoissa uusien verkostojen muodostumiseen, jonka johdosta pelkkä ajatus kivusta aiheuttaa myös kipua, vaikka mitään kudosvauriota ei olisikaan. 

Näiden kipua vahvistavien järjestelmien ohella kehossamme on tietysti monia kipua jarruttavia järjestelmiä vastapainona. Juuri tuolla selkäytimessä sijaitsee myös näitä soluja, jotka aktivoituessaan hillitsevät kipuviestiä. Normaalit kivuttomat ärsykkeet, kuten ihon hierominen tai painaminen, lisäävät näiden solujen toimintaa. Nämä jarruttavat järjestelmät käyttävät välittäjäaineita, kuten serotoniinia ja opioidia, joiden olemassa olo on välttämätön järjestelmän toiminnalle. Erityyppisillä kipulääkkeillä pyritään vaikuttamaan juuri näihin välittäjäaineisiin. 

Tässä hyvin lyhyt, ja yksinkertaistettu, selitys kivun syntymiselle ja kroonistumiselle. Edellä kirjoitettu siis lähes ainoastaan kemiallisista ja sähköisistä tapahtumista, jotka toimivat kivun perustana. Tästä puuttuvat täysin psykologiset ja psykososiaaliset tekijät, jotka erityisesti ovat mukana kivun kroonistumisessa. 

Ihminen on monimutkainen kapiitteli kaikkine yksilöllisine eroineen..  

Selkärankareuma

Selkärankareuma on rangan tulehduksellinen sairaus, jonka esiintyvyys on noin 1% luokkaa Suomessa. Selkärangan lisäksi tautiin voi liittyä myös raajanivelten tulehdukset sekä silmien tulehdukset. Suurimmalla osalla sairastuneista löytyy kudostyyppi HLA-B27, joka todetaan verikokeissa. Pelkästään HLA-B27-positiivinen tulos ei kuitenkaan tarkoita sitä että henkilö sairastaisi selkärankareumaa, diagnoosi tehdään aina oireiden, kuvantamisen ja/tai verikokeiden perusteella. 

Selkärankareuman oireisiin kuuluvat selän kipu ja jäykkyys, erityisesti aamuisin heti heräämisen jälkeen. Lyhyt verryttely helpottaa jäykkyyden ja kivun. Tauti puhkeaa alle 40 -vuotiaille miehille sekä naisille ja usein selkäoireet kestävät yli 3kk. Toisinaan pitkittynyttä selkäkipua ei esiinny vaan oireet rauhoittuvat ja voivat pysyä pitkäänkin poissa. Kipu saattaa tuntua myös pakaran alueella ja heijastella takareisiin, ei kuitenkaan varpaisiin asti. Tähän sairauteen on perinnöllinen taipumus ja siksi sukurasitteen selvittäminen on kannattavaa. Joissakin tapauksissa selkärankareuman laukaisee infektiotauti, reaktiivinen niveltulehdus. Taudin tarkka syy ei ole selvillä.

Selkärankareuma alkaa lantion nivelistä, suoliluiden ja ristiluiden välisistä liitoksista, ns. SI-nivelistä. Aikaisemmin diagnoosin toteaminen vaatikin röntgen kuvissa todettua SI-nivelten tulehdusta. Kyseisessä sairaudessa näiden muutosten kehittyminen niin pitkälle että ne näkyisivät röntgenkuvissa vievät vuosia. Tämän vuoksi onkin otettu käyttöön uusia luokittelukriteereitä, jotta sairaus todettaisiin aikaisemmin ja hoito voitaisiin aloittaa ajoissa. Tarkempi kuvantamismenetelmä, magneettikuvaus, paljastaa SI-nivelten mahdollisen tulehduksen vuosia aikaisemmin kuin röntgen. Toisin sanoen diagnoosin selkärankareumaan voi saada oireiden ja niiden keston, iän sekä positiivisen magneettikuvauksen seurauksena eikä röntgenkuvissa todettuja muutoksia tarvita. Mikäli kudostyyppi HLA-B27 löytyy, voidaan diagnoosi tehdä myös ilman kuvantamistutkimuksia.  Mahdollisimman nopean diagnoosin saaminen ja hoidon aloittaminen on tärkeää sillä tauti aiheuttaa pysyviä muutoksia heti alusta asti.

Selkärankareuman hoidossa on aikaisemmin käytetty tulehduskipulääkkeitä sekä tavanomaisia reumalääkkeitä. Tulehduskipulääkkeillä voidaan saada oireita lievittymään, mutta varsinaiseen tulehdukseen niillä ei juuri ole vaikutusta. Tavanomaiset reumalääkkeet vastaavat huonosti suurimmalla osalla selkärankareumapotilaista. 2000-luvulla tilanne on kuitenkin muuttunut biologisten lääkkeiden myötä ja taudin aikainen toteaminen on noussut merkittävään asemaan. Noin 10 vuoden ajan on ollut käytössä TNF:n estäjiä (tuumorinekroositekijän-estäjiä), joista on saatu positiivisia tuloksia; noin puolella aktiivista selkärankareumaa sairastavilla henkilöillä on oireita vähennetty 40 %. Lääkehoidon lisäksi jokapäiväinen liikunta on erittäin tärkeää rangan liikkuvuuden ja työkyvyn ylläpitämiseksi.  

Päänsärky

 Päänsärkyjä on monenlaisia ja monesta syystä johtuvia, tässä tekstissä käsittelen yleisimpiä päänsärkyjä ja sivutaan syitä, jotka tulisi huomioida päänsäryn aiheuttajaa selvitettäessä.

Yleisimmät päänsäryt ovat migreeni sekä jännityspäänsärky, joista jännityspäänsärky on yleisempi. Harvinaisempia ovat mm. sarjoittainen päänsärky eli Hortonin päänsärky ja hyvänlaatuinen ponnistuspäänsärky. Sekundaarisia säryn aiheuttajia voivat olla pään alueen hermosäryt eli neuralgiat, silmiin, suuhun tai hampaisiin liittyvät vaivat tai esimerkiksi aivoverenkiertoon liittyvät ongelmat. 

Migreeni

Migreeniä esiintyy 10-15 % väestöstä ja on yli kaksi kertaa yleisempää naisilla kuin miehillä. Auraton migreeni ilman ennakko-oireita on tavanomaisempi kuin aurallinen migreeni, jossa ennakko-oireisiin voi lukeutua näköhäiriöt, puutuminen, lihasheikkous tai puheen vaikeus. Auraton migreeni diagnosoidaan viiden kohtauksen jälkeen ja päänsärkykohtauksen tulee täyttää tietyt kriteerit. Kohtauksen tulee kestää 4-72 tuntia ja sillä tulee olla ainakin kaksi seuraavista piirteistä; toispuoleinen sijainti, sykkivä luonne, särky on kohtalaisen voimakasta tai kovaa ja se pahenee fyysisessä rasituksessa. Oheisoireena täytyy esiintyä joko pahoinvointia, oksentamista, valonarkuutta tai ääniherkkyyttä. Aurallinen migreeni diagnosoidaan kahden kohtauksen jälkeen, jossa auran kesto on 5-60 minuuttia ja päänsärky seuraa tunnin sisällä aurasta. 

Migreenikohtaus alkaa aivorungosta ja hypotalamuksesta. Ennen särkyä esiintyvät auraoireet selittyvät aivokuoren väliaikaisella toimintahäiriöllä, tämän jälkeen hermoston aktivoituminen saa aikaan aivojen ja kovakalvon verisuonten laajenemisen. Tästä johtuu migreenipäänsäryn luonne. Migreenin hoito jaetaan kohtaus- ja estohoitoon. Kohtaushoidossa käytetään verisuonia supistavia ja hermoimpulsseja estäviä lääkkeitä, parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä sekä lepoa ja ärsykkeiden välttämistä. Estohoidossa on tärkeää kiinnittää huomiota säännöllisiin elämäntapoihin sekä migreenikohtauksiin johtavien tekijöiden, kuten stressin ja jännitysniskan välttämiseen. Lääkkeettömien hoitojen toteuttaminen on tärkeää, sillä jatkuva kipulääkkeiden käyttö saattaa johtaa mm. särkylääkepäänsärkyyn.

Jännityspäänsärky

Jännityspäänsärky on yleisin primaarinen päänsärkysairaus. Päänsärky jakso voi kestää usein päiviä tai jopa viikkoja. Särky tuntuu ohimoilla, päälaella tai takaraivolla/niskassa ja voi olla toispuoleista tai molemmilla puolilla tuntuvaa. Kipua kuvataan lieväksi tai kohtalaiseksi ja on luonteeltaan puristavaa, painavaa, tai vihlovaa. Usein voidaan kuvata pantamaista tuntemusta pään ympärillä. Kevyt fyysinen rasitus helpottaa oireita. Jännityspäänsärkyyn on liitetty lievä keinuttava huimaus ja korvien oireilu, kuten lukkiutuminen tai soiminen. Oireet usein pahenevat iltaa kohden. 

Päänsärkypotilaalla tulee aina tutkia yläniskan alue, lihakset, nivelet sekä hermorakenteet. Jännityspäänsärkypotilaalla esiintyy usein yläniskan lihasten ja nivelten arkuutta sekä jäykkyyttä. Myös alemman kaularangan tutkiminen on tarpeellista ja löydösten tekeminen tältä alueelta ei olekaan epätyypillistä. Tutkimuksissa tulee ottaa huomioon kaulan ja niskan alueen ryhti sekä mahdolliset lihasheikkoudet, nämä saattavat olla osatekijöitä toistuville päänsäryille.

Jännityspäänsärkypotilaan hoito keskittyy oireiden helpottamiseen, ja pidemmällä aikavälillä, toistuvan vaivan kuriin saamiseen. Yläniskan lihasten ja nivelten toiminnan normalisoiminen on oleellinen osa hoitoa. Myös alemman kaularangan toimintahäiriöiden ja lihasjännityksen helpottaminen kuuluu asiaan. Hieronta, erilaiset lihasvenytykset, triggerpisteiden käsittely sekä nivelten mobilisaatio ja manipulaatio ovat oireita lievittäviä hoitoja. Akuutissa vaiheessa voidaan käyttää lyhyttä tulehduskipulääkekuuria helpottamaan suurimpia oireita ja mahdollistamaan näin käsittelyn sekä harjoittelun. Pidemmällä aikavälillä on tärkeää huomioida kaulan ja niskan sekä hartioiden alueen lihasvoima ja aineenvaihdunta. Kroonisessa jännityspäänsäryssä tärkeässä asemassa on myös stressi, jonka hallitseminen tulisi sisällyttää pitkänlinjan hoitoon. 

Sarjoittainen päänsärky

Harvinaisempi primaarinen päänsärkymuoto on Hortonin päänsärky eli sarjoittainen päänsärky. Hortonin päänsärkyyn sairastuu pääasiassa 20-50 -vuotiaat miehet ja taipumus tähän on perinnöllinen. Päänsärky esiintyy sarjoina, jotka kestävät viikoista kuukausiin. Sarjojen välillä tauko eli remissio voi kestää viikoista vuosiin. Särkykohtaukset esiintyvät ilman ennakko-oireita ja kipu yltyy nopeasti kovaksi. Kohtaukset esiintyvät usein öisin. Sarjan aikana kohtauksen voi laukaista saunominen, alkoholi tai verisuonia laajentava lääkitys. Kipua kuvataan repiväksi, polttavaksi tai läpitunkevaksi. Kohtaus kestää yleensä noin tunnin. Päänsärky esiintyy aina samalla puolella päätä ja paikallistuu silmän ja/tai ohimon alueelle. Kohtaukseen liittyy joko saman puolen sidekalvon verestys, kyynelvuoto, sieraimen tukkoisuus tai kirkas nenäerite, luomen turvotus, kasvojen hikoilu, pupillin supistuminen tai silmäluomen riippuminen. 

Sarjoittaisen päänsäryn hoito jaetaan kohtaushoitoon, särkyjakson katkaisuhoitoon sekä estohoitoon. Kohtauksen aikana käytetään mm. happihengitystä, särkyjakson katkaisussa sekä estohoidossa erinäisiä lääkkeitä, kuten kortikosteroideja. Kaiken kaikkiaan sairauden hoito on hankalaa. 

Sekundaariset päänsäryt

Erilaiset silmän sairaudet aiheuttavat myös päänsärky oireita. Äkillisissä voimakkaissa päänsäryissä, jotka paikallistuvat silmän tai ohimon alueelle, tulee hakeutua ensiapuun välittömästi, sillä kyseessä voi olla silmänpainetautiin liittyvä kohtaus tai temporaaliarteriitti eli ohimovaltimon tulehdus. Näihin liittyy näköoireita, kuten näön sumenemista, pahoinvointia sekä yleiskunnonlaskua. Yleisempiä päänsärkyä aiheuttavia silmän ongelmia ovat kolmenlaiset taittovirheet, likitaittoisuus, kaukotaittoisuus ja astigmatismi eli hajataittoisuus. Taittovirheissä ongelmana on silmän linssi, joka taittaa valonsäteet joko liian eteen tai kauas. Hajataittoisuudessa silmän linssin etureuna on epätasainen ja se taittaa valoa erisuuntiin, jolloin tarkasteltava kuva näkyy epätarkkana. Näköjärjestelmä pyrkii tuottamaan tarkan kuvan ja näin ollen hajataittoisen silmän näköjärjestelmä ylikuormittuu ja saattaa aiheuttaa esimerkiksi päänsärkyä. 

Suomalaisilla niin yleinen korkea verenpaine on myös varteenotettava huomio päänsärkyä tarkasteltaessa. Korkea verenpaine saattaa aiheuttaa päänsärkyä, huimausta ja väsymistä. Kun paineet nousevat tasolle 200/130 ilmenee näköhäiriöitä, kaksoiskuvia sekä pahoinvointia. Oireiden esiintyminen rasituksessa ja helpottaminen levossa, saattaa viitata verenpaineesta johtuvaan päänsärkyyn. Myös henkilön aikaisempi historia, elämäntavat ja sukurasite ovat merkittäviä huomioita. 

   Vakavampia päänsärkyä aiheuttavia sairauksia ovat mm. aivoverenkierron häiriöt, kuten aivoverenvuodot, matala tai kohonnut kallonsisäinen paine, esimerkiksi tuumori kallon sisällä, tai meningiitit eli aivokalvon tulehdukset. Kiinnitä huomiota tasaisesti pahenevaan päänsärkyyn, jossa helpotusta ei tule missään vaiheessa. Yleiskunnon lasku tai heikkeneminen on myös merkki, jonka kanssa tulisi hakeutua lääkäriin.  

Mikä pakarakivun takana?

Kipu pakaraseudulla voi olla peräisin niin lanneselästä, lantionseudun nivelistä, kuin takareiden lihaksista tai itse pakaraseudun lihaksista. Myös lonkkanivelen vaivat voivat heijastaa kipua pakaraan. Pakaraseudun oireilu voi siis olla peräisin monesta eri rakenteesta, tänään selvitän teille tämän alueen anatomiaa ja mahdollisia syitä kipuilun takana.

Pakarakivun yhteydessä tulee aina tarkistaa alaselän tilanne, sillä usein kipu saattaa heijastaa täältä. Heijastekivusta puhutaan nimenomaan silloin, kun kipu on peräisin lihaksista, nivelistä tai muista pehmytkudosrakenteista, kuten nivelsiteistä. Toisinaan kivun ollessa terävämpää ja tarkempaa, saattaa se välittyä hermokudoksen kautta, tällöin puhutaan säteilykivusta. Toisin sanoen alaselän lihakset, nivelet ja nivelsiteet voivat heijastaa kipua pakaraan. Hermokudoksen kautta kipua voi aiheuttaa mm. välilevy ongelmat, kuten välilevyn pullistuma lanneselän alueella. Usein tämän tyyppinen kipu tuntuu myös alempana jalassa, jopa polven alapuolella. 

Heijastekipua pakaraan voi myös aiheuttaa lantionseudun nivelet, erityisesti lantioluiden ja ristiluun väliset liitokset, niin sanottu SI-nivel. Tämän tyyppiseen oireiluun liittyy usein kipua yhdellä jalalla seistessä tai toimiessa. Myös hyppiminen ja tärähtely saattaa lisätä kipua. SI-nivel voi myös heijastaa kipua etupuolelle, nivusen alueelle.

Pakarakipu voi tietenkin olla myös peräisin pakaralihaksista. Vaiva saattaa olla rasitusperäinen tai sitten vamman aiheuttama venähdys tai revähdys. Mikäli kyseessä on revähdys, esiintyy usein myös leposärkyä, lihaksen venytyskipua sekä kipua lihasta jännittäessä. Usein oireet alkavat loogisesti jonkin tapaturman jälkeen. Rasitusperäinen kipu alkaa pikkuhiljaa ja lihaksen käyttäminen sekä venyttäminen voi hieman vähentää oireilua.

Istuinkyhmyn alueella ja takareidenlihaksiston lähtökohdassa oleva limapussi voi myös tulehtua ja aiheuttaa kipua pakaraan. Tässä tapauksessa erityisesti pidempi istuminen pahentaa oireita. Tämän tyyppisen vaivan hoitona käytetään paikallista kortisoni pistosta. 

Vanhemmilla ihmisillä tulee huomioida lonkkanivel, joka antaa kipua niin pakaran kuin nivusenkin alueelle. Kuluma nivelessä oireilee erityisesti painon ollessa sen päällä ja käveleminen pidempään lisää kipua. Oireilua saattaa esiintyä myös aamuisin, kuten nivelen jäykkyyttä ja arkuutta, joka helpottaa aamutoimien jälkeen. 

Ammattihenkilön pakeille kannattaa hakeutua, mikäli oireet eivät hellitä muutaman päivän tai vähintään viikon kuluessa. Lääkäriin kannattaa mennä yösäryn tai varaamiskivun kanssa heti. Erityisen tarkka tulee olla kasvuikäisten varaamiskivun kanssa.